Σημαντική είναι σήμερα η πρόοδος που έχει επιτευχθεί στην καρδιακή ανεπάρκεια με τη χορήγηση νέων φαρμακευτικών ουσιών, ενώ μια νέα θεραπεία αναμένεται να κυκλοφορήσει τη νέα χρονιά και στη χώρα μας.
Εντυπωσιακές είναι οι εξελίξεις και στην επεμβατική καρδιολογία, οι οποίες αναμένεται να επηρεάσουν σημαντικά τον τρόπο άσκησης της καρδιολογίας αλλά και να επηρεάσουν τη ζωή σημαντικού αριθμού καρδιοπαθών.
Μία καινούργια κατηγορία υπολιπιδαιμικών φαρμάκων, οι αναστολείς της πρωτεΐνης PCSK9, αποδεικνύονται ιδιαίτερα ισχυρά στην αντιμετώπιση της υπερλιπιδαιμίας με τη μείωση της LDL χοληστερόλης στους ασθενείς όπου οι στατίνες δεν οδηγούν στο απαιτούμενο αποτέλεσμα. Στον τομέα της υπέρτασης συνεχίζονται οι προσπάθειες της επεμβατικής αντιμετώπισης της, ιδιαίτερα μετά τα ευρήματα της μελέτης SPRINT, η οποία επιβεβαιώνει την ανάγκη μείωσης της αρτηριακής πίεσης σε ιδιαίτερα χαμηλά επίπεδα για την πρόληψη των καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Στο σακχαρώδη διαβήτη η φαρμακευτική αγωγή έχει εμπλουτισθεί με την προσθήκη της ομάδας των ινκρετινών και των DDP-4 αναστολέων (γλιπτίνες). Τέλος, η βαριατρική χειρουργική αποσκοπεί στην αντιμετώπιση της νοσηρής παχυσαρκίας και των επιπλοκών της και φαίνεται ιδιαίτερα αποτελεσματική έναντι των μη επεμβατικών μεθόδων.
Για 11η συνεχή χρονιά η Β΄ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική στο «Αττικόν» Νοσοκομείο και το Ελληνικό Κολλέγιο Καρδιολογίας, διοργανώνουν το Ετήσιο Διεθνές Συνέδριο «Εξελίξεις και Προοπτικές στην Καρδιολογία» 11-13 Δεκεμβρίου στο ξενοδοχείο Royal Olympic στην Αθήνα. «Κατά τη διάρκεια του Συνεδρίου θα έχουμε την ευκαιρία να παρακολουθήσουμε τις εξελίξεις της χρονιάς που ολοκληρώνεται αλλά και τις προοπτικές που ανοίγονται για το 2016. Οι εξελίξεις στον χώρο της Καρδιολογίας είναι σημαντικές και η ανασκόπησή τους νομίζω ότι αποτελεί μια ευκαιρία για όλους τους συμμετέχοντες να εμβαπτισθούν στη σύγχρονη γνώση, ακούγοντας και συζητώντας με σημαντικούς Καρδιολόγους, πολλοί από τους οποίους έχουν πρωτογενή εμπειρία στα θέματα που παρουσιάζουν», επισημαίνει ο πρόεδρος της Οργανωτικής Επιτροπής, Ιωάννης Λεκάκης, Καθηγητής Καρδιολογίας, Διευθυντής της Β΄ Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής. «Το Συνέδριο παρουσιάζει ενδιαφέρον για τους νέους και παλαιότερους Καρδιολόγους, για ειδικευόμενους στην Καρδιολογία, για γενικούς γιατρούς και Παθολόγους με ιδιαίτερο ενδιαφέρον στα καρδιαγγειακά νοσήματα αλλά και για τους φοιτητές Ιατρικής και Νοσηλευτές» τονίζει ο καθηγητής. Ανάμεσα στα θέματα που θα συζητηθούν στο Συνέδριο είναι:
Εξελίξεις και προοπτικές στη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας.
Η καρδιακή ανεπάρκεια παραμένει μια από τις πιο θανατηφόρες παθήσεις στη σύγχρονη εποχή με ετήσια θνητότητα που φτάνει το 10-30% και 5ετή το 50-65%, εξίσου δυσμενή με την πρόγνωση πολλών επιθετικών μορφών καρκίνου. Την τελευταία 30ετία έχει επιτευχθεί σημαντική πρόοδος στη θεραπεία της, η οποία περιλαμβάνει τους ΑΜΕΑ, τους β-αναστολείς, τους ανταγωνιστές των υποδοχέων της αλδοστερόνης, την ιβαμπραδίνη, και την αμφικοιλιακή βηματοδότηση. Πρόσφατα, ένας νέος φαρμακευτικός παράγοντας, το LCZ 696, έδειξε σημαντικά κλινικά οφέλη σε ασθενείς με συμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια και επηρεασμένο κλάσμα εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας, καθώς πέτυχε να μειώσει κατά 20% την καρδιαγγειακή θνητότητα, κατά 21% τις επανανοσηλείες λόγω καρδιακής ανεπάρκειας και κατά 16% την ολική θνητότητα συγκριτικά με την εναλαπρίλη. Το νέο αυτό φάρμακο είναι ένας συνδυασμός του ανταγωνιστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης βαλσαρτάνη με έναν αναστολέα του ενζύμου νεπριλυσίνη, το sacubitril, το οποίο αναστέλλει την αποδόμηση των νατριουρητικών πεπτιδίων αυξάνοντας τα επίπεδά τους στο αίμα. Το νέο αυτό φάρμακο έχει ήδη εγκριθεί στις ΗΠΑ και Ευρώπη και αναμένεται να κυκλοφορήσει μέσα στο 2016 στην Ελλάδα, ώστε να ενταχθεί στο θεραπευτικό μας «οπλοστάσιο» για την αντιμετώπιση της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας. Επίσης, ολοκληρώθηκαν μελέτες φάσης ΙΙ με ενθαρρυντικά αποτελέσματα για νέους φαρμακευτικούς παράγοντες όπως είναι η φινερενόνη και το vericiquat.
Στην οξεία καρδιακή ανεπάρκεια, οι τρεις κατηγορίες φαρμάκων που αποτελούν τις κύριες φαρμακευτικές θεραπευτικές επιλογές είναι τα διουρητικά, τα αγγειοδιασταλτικά και τα ινότροπα φάρμακα, τα οποία ωστόσο έχουν δείξει ουδέτερα ή ακόμη και αρνητικά αποτελέσματα στη μακροπρόθεσμη πρόγνωση των ασθενών. Δύο νέοι φαρμακευτικοί παράγοντες, η σερελαξίνη και η ουλαριτίδη, δοκιμάζονται αυτή τη στιγμή σε κλινικές μελέτες φάσης ΙΙΙ, σε ασθενείς με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια, τα αποτελέσματα των οποίων αναμένονται με εξαιρετικό ενδιαφέρον. Η σερελαξίνη, ένα συνθετικό ανάλογο της ορμόνης της κύησης ρελαξίνης, έδειξε σε προηγούμενη μελέτη σημαντική ελάττωση της δύσπνοιας αλλά και της θνητότητας (δευτερογενές σημείο ασφάλειας) στις 180 ημέρες. Η ουλαριτίδη, ένα συνθετικό νατριουρητικό πεπτίδιο, έχει δείξει προηγουμένως οφέλη στην καρδιαγγειακή αλλά και τη νεφρική λειτουργία των ασθενών με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια.
Τέλος, η θεραπεία της προχωρημένης καρδιακής ανεπάρκειας έχει λάβει τα τελευταία χρόνια σημαντική ώθηση με τις μηχανικές συσκευές υποβοήθησης της κυκλοφορίας, οι οποίες έχουν βελτιώσει ραγδαία την πρόγνωση των ασθενών συγκριτικά με την κλασική φαρμακευτική θεραπεία, ενώ μπορούν να αποτελέσουν αξιόπιστη εναλλακτική θεραπευτική επιλογή έναντι της καρδιακής μεταμόσχευσης λόγω της έλλειψης επαρκούς αριθμού κατάλληλων μοσχευμάτων. Λόγω της ταχείας τεχνολογικής εξέλιξής τους, η χρήση των συσκευών υποβοήθησης έχει διευκολυνθεί σημαντικά, με την εισαγωγή μικρότερων συσκευών, με αποτελεσματικότερο αντλητικό μηχανισμό, αλλά και με την εισαγωγή νεότερων συσκευών μερικής έναντι πλήρους κυκλοφορικής υποβοήθησης.
Εξελίξεις στην επεμβατική καρδιολογία
Για το έτος του 2015 ο τομέας της επεμβατικής καρδιολογίας έχει να παρουσιάσει σημαντικές εξελίξεις που αναμένεται να επηρεάσουν σημαντικά τον τρόπο άσκησης της καρδιολογίας αλλά και να επηρεάσουν τη ζωή σημαντικού αριθμού καρδιοπαθών αναλυτικότερα:
Στον τομέα αντιμετώπισης δομικών καρδιοπαθειών φαίνεται πως η διαδερμική τοποθέτηση αορτικών βαλβίδων έχει πλέον πάρει σταθερή θέση στην αντιμετώπιση της στένωσης αορτικής βαλβίδας. Μέσα στο χρόνο που πέρασε έχουν προστεθεί και άλλες συσκευές κάνοντας την διαδερμική εμφύτευση αορτικής βαλβίδας μία επέμβαση που μπορεί να προσφερθεί σε σημαντικά μεγαλύτερο αριθμό ασθενών. Σε ότι αφορά στην αντιμετώπιση της ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας, φέτος για πρώτη φορά έγινε διαδερμική τοποθέτηση βαλβίδας στη θέση της μιτροειδούς με διακορυφαία προσπέλαση.
Τέλος για την αντιμετώπιση της ανεπάρκειας της τριγλώχινας βαλβίδας πρόσφατα έγινε για πρώτη φορά η διακαθετηριακή διόρθωση αυτής σε ασθενείς με σοβαρή ανεπάρκεια. Στο σημείο αυτό πρέπει να τονίσουμε ότι οι διαδερμικές μέθοδοι δεν έρχονται ακόμα να υποκαταστήσουν τη χειρουργική θεραπέα και εφαρμόζονται σε όσους ασθενείς δεν είναι δυνατόν να υποβληθούν σε χειρουργική διόρθωση.
Στον τομέα της φαρμακοθεραπείας και ειδικότερα στις περιπτώσεις όπου χρησιμοποιούνται τα νεότερα αντιπηκτικά σκευάσματα, που αντικαθιστούν την κλασσική θεραπεία με κουμαρινικά, αναφέρεται η χρήση παραγόντων αναστροφής της δράσης των Rivaroxaban και Apixaban. Ο παράγοντας Andexanetalpha φαίνεται ότι μπορεί να δράσει ως αντίδοτο και να αναστρέψει τη δράση των νέων αντιπηκτικών κάνοντας τη χορήγηση τους ασφαλέστερη. Σε ότι αφορά στην παράταση της διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας σε όσους ασθενείς έχουν DES πέραν του ενός έτους ιδίως μετά την μεγάλη πολυκεντρική μελέτη DAPT φάνηκε ότι η εξατομικευμένη θεραπεία που λαμβάνει υπ΄όψιν τόσο το θρομβωτικό όσο και τον αιμορραγικό κίνδυνο είναι ο ενδεδειγμένος τρόπος ώστε να αποφεύγονται τόσο τα αιμορραγικά όσο και τα ισχαιμικά επεισόδια.
Στον τομέα των εξελίξεων στη διαδερμική θεραπεία της στεφανιαίας νόσου μετά από αναλύσεις μεγάλων σειρών ασθενών φάνηκε ότι τα δεύτερης γενεάς DES stent είναι ασφαλέστερα των πρώτης γενεάς και ενδεχομένως και των BMS σε ότι αφορά τον κίνδυνο θρόμβωσης. Φαίνεται δε αυτό το πλεονέκτημα να επεκτείνεται και στους ηλικιωμένους ασθενείς αρκεί τα stent να έχουν χρησιμοποιηθεί σε αρτηρίες με διάμετρο μεγαλύτερη των 3mm.
Εξελίξεις στην προληπτική καρδιολογία
Πολλά αντικείμενα της προληπτικής καρδιολογίας αποτελούν σύγχρονα φλέγοντα ερευνητικά θέματα. Μία καινούργια κατηγορία υπολιπιδαιμικών φαρμάκων, οι αναστολείς της πρωτεΐνης PCSK9, αποδεικνύονται ιδιαίτερα ισχυρά στην αντιμετώπιση της υπερλιπιδαιμίας με τη μείωση της LDL χοληστερόλης στους ασθενείς όπου οι στατίνες δεν οδηγούν στο απαιτούμενο αποτέλεσμα. Στον τομέα της υπέρτασης συνεχίζονται οι προσπάθειες της επεμβατικής αντιμετώπισης της, ιδιαίτερα μετά τα ευρήματα της μελέτης SPRINT, η οποία επιβεβαιώνει την ανάγκη μείωσης της αρτηριακής πίεσης σε ιδιαίτερα χαμηλά επίπεδα για την πρόληψη των καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Στο σακχαρώδη διαβήτη η φαρμακευτική αγωγή έχει εμπλουτισθεί με την προσθήκη της ομάδας των ινκρετινών και των DDP-4 αναστολέων (γλιπτίνες). Η βαριατρική χειρουργική αποσκοπεί στην αντιμετώπιση της νοσηρής παχυσαρκίας και των επιπλοκών της και φαίνεται ιδιαίτερα αποτελεσματική έναντι των μη επεμβατικών μεθόδων. Τέλος η συσχέτιση μεταξύ χρόνιας περιοδοντικής νόσου και στεφανιαίας νόσου μάλλον καταρρίπτεται αφού όπως τονίζει η ΑΗΑ ποτέ δεν αποδείχθηκε ότι η περιοδοντική νόσος προκαλεί αθηρωματική νόσο ούτε η ότι η θεραπεία της περιοδοντικής νόσου είναι ικανή να οδηγήσει σε πρόληψη της στεφανιαίας νόσου.
Εξελίξεις στην καρδιαγγειακή απεικόνιση 2015
• Η ηχωκαρδιογραφία ενισχύθηκε ως προς τη δυνατότητα ακριβέστερης καθοδήγησης σύνθετων διαδερμικών παρεμβάσεων (εμφύτευση καρδιακών βαλβίδων, σύγκλειση ωτίου αριστερού κόλπου κτλ) με τη χρήση συστημάτων ενσωμάτωσης εικόνων 3D διοισοφάγειας ηχωκαρδιογραφίας και fluoroscopy (egEchonavigator)
• Εγκρίθηκε από το FDA ο πρώτος εμφυτεύσιμος απινιδιστής συμβατός με MRI scanners ( Σεπτέμβριος 2015).
• Στη μαγνητική τομογραφία καρδιάς αναπτύσσονται όλο και περισσότερο οι νέες ακολουθίες χαρτογράφησης T1 και Τ2 mapping οι τιμές των οποίων παρατείνονται σε αύξηση του ελευθέρου ύδατος στο μυοκαρδιακό ιστό, όπως συμβαίνει σε μυοκαρδιακό οίδημα-φλεγμονή. Οι νέες αυτές ακολουθίες προσφέρουν τη δυνατότητα ποσοτικοποίησης των παθολογοανατομικών μεταβολών που υφίσταται το μυοκάρδιο σε διαφορετικές παθολογίες (έμφραγμα μυοκαρδίου, μυοκαρδίτιδα, μυοκαρδιοπάθειες κα), έναντι της παρούσας ποιοτικής εκτίμησης η οποία επιτυγχάνεται με ακολουθίες Τ2 και Τ1 earlypostcontrast.
• Στο πεδίο της αξονικής τομογραφίας δημοσιεύθηκε η μελέτη PLATFORM η οποία χρησιμοποίησε την αναίμακτη μέθοδο υπολογισμού της στεφανιαίας εφεδρείας ροής συνδυαστικά με την ανατομική απεικόνιση των στεφανιαίων αγγείων. Απέδειξε πως η χρήση των ανατομικών και λειτουργικών δεδομένων από την αξονική στεφανιογραφία ήταν ασφαλής και βελτίωσε την επιλογή ασθενών οι οποίοι τελικά υποβλήθηκαν σε κλασική επεμβατική στεφανιογραφία.
Τα καλύτερα του 2015 στις συγγενείς καρδιοπάθειες
1. Η διαδερμικά τοποθετούμενη βιοπροσθετική βαλβίδα μεταξύ δεξιάς κοιλίας και πνευμονικής αρτηρίας ενδείκνυται σε ασθενείς με χειρουργημένη τετραλογία Fallot και συναφείς συγγενείς καρδιοπάθειες.
Πρόκειται κυρίως για νέους και πολύ νέους σε ηλικία ασθενείς οι οποίοι ήδη έχουν υποβληθεί σε τουλάχιστον μία ή και περισσότερες καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις.
Έως σήμερα έχουν τοποθετηθεί περίπου 9.000 τέτοιες βαλβίδες . Με αυτόν τον τρόπο μειώνεται ο αριθμός των συνολικών χειρουργικών επεμβάσεων στους ασθενείς με τετραλογία Fallot και συναφείς συγγενείς καρδιοπάθειες.
Σε πρόσφατη δημοσίευση περιγράφεται η μέθοδος διαδερμικής τοποθέτησης της βαλβίδας, οι ενδείξεις οι οποίες επεκτείνονται (αρχικά off label) και σε ασθενείς χωρίς χειρουργικούς αγωγούς (conduits) με διευρυμένο χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας.
Ansari et αl. Percutaneous Pulmonary Valve Implantation. Present Status and Evolving Future J Am Coll Cardiol 2015;66:2246–55
2. Η καρδιακή ανεπάρκεια αποτελεί σημαντικό πρόβλημα για τους ενήλικες ασθενείς με συγγενείς καρδιοπάθειες. Είναι η αιτία του 20-30% των θανάτων σε αυτούς τους ασθενείς και η αιτιολογία της δεν είναι μόνο μυοκαρδιακή. Πολλοί παράγοντες ενέχονται στη δημιουργία καρδιακής ανεπάρκειας σε ενήλικες ασθενείς με συγγενείς καρδιοπάθειες, όπως στενώσεις και ανεπάρκειες βαλβίδας ή χειρουργικών αγωγών, αυξημένες φλεβικές πιέσεις ιδιαιτέρως σε ασθενείς με μονήρη κοιλία μετά επέμβαση τύπου Fontan, η δεξιά κοιλία στη θέση της συστηματικής κοιλίας.
Η προσεκτική παρακολούθηση αυτών των ασθενών σε ειδικά κέντρα/ μονάδες συγγενών καρδιοπαθειών ενηλίκων μπορεί να βελτιώσει τόσο το προσδόκιμο επιβίωσης όσο και την ποιότητα ζωής αυτών των ασθενών.
Wald et al Heart failure in adult congenital heart disease: Emerging concepts with a focus on tetralogy of Fallot. Trends Cardiovasc Med 2015 Jul;25(5):422-32.
3. Η τοποθέτηση υποδόριου απινιδωτή σε ασθενείς με συγγενείς καρδιοπάθειες μπορεί να είναι μια καλή εναλλακτική μέθοδος ή η χρυσή σταθερά (gold standard) όταν δεν υπάρχει φλεβική πρόσβαση ή όταν υπάρχει ενδοκαρδιακή επικοινωνία οπότε αυξάνεται ο κίνδυνος συστηματικής εμβολής. Από τα πλεονεκτήματα που αξίζει να αναφερθούν είναι η θεωρητικά ευκολότερη τοποθέτηση, η αξιόπιστη χορήγηση shock και η θεωρητικά ευκολότερη απομάκρυνση των επιμολυσμένων ηλεκτροδίων. Από τα μειονεκτήματα είναι η αδυναμία μόνιμης βηματοδότησης.
Bordachar et al. Subcutaneous implantable cardioverter defibrillators in children, young adults and patients with congenital heart disease. Int J Cardiol 203 (2016) 251–258.