Τον κώδωνα του κινδύνου οι ασφαλιστικές εταιρίες στη χώρα μας να καταστούν αφερέγγυες κρούει η Έκθεση Χρηματοπιστωτικής Σταθερότητας της ΤτΕ.
Σε αντίθεση με τις πιέσεις που δέχονται οι ασφαλιστικές από την πολιτεία στο πλαίσιο μιας υφέρπουσας γκρίνιας για τα ασφάλιστρα, η Τράπεζα της Ελλάδος επισημαίνει τον κίνδυνο οι ασφαλιστικές να καταστούν αφερέγγυες λόγω του υψηλού κόστους που αντιμετωπίζει ο κλάδος από τα τιμολόγια των νοσηλευτηρίων.
Το σημαντικότερο θέμα που αντιμετωπίζει ο κλάδος είναι το αυξημένο κόστος που προκύπτει από τον τρόπο με τον οποίο το ιδιωτικό σύστημα υγείας τιμολογεί τις ιατρικές υπηρεσίες, ενώ την ίδια στιγμή οι ασφαλιστικές εταιρίες υφίστανται σημαντικούς περιορισμούς ως προς την τιμολόγηση των καλύψεων που προσφέρουν στους πελάτες τους.
Όπως αναφέρει η έκθεση, η τιμολόγηση μιας υπερπαροχής υπηρεσιών από το ιατρικό σύστημα κατατείνει, κυρίως στα συμβόλαια για τα οποία υφίστανται περιορισμοί, στην τήρηση αυξημένων προβλέψεων και αυξημένων κεφαλαιακών απαιτήσεων.
Καθώς λοιπόν το κόστος που υφίστανται οι ασφαλιστικές εταιρίες δεν μπορεί να μετακυλισθεί στους ασφαλισμένους, μειώνεται ο δείκτης φερεγγυότητας των ασφαλιστικών εταιριών με πιθανότητα οι τελευταίες κάποια στιγμή να αθετήσουν τις υποσχέσεις προς τους ασφαλισμένους τους.
Πώς τιμολογούνται οι υπηρεσίες υγείας
Όπως αναφέρεται στην έκθεση, ο καθορισμός των τιμών των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας από τα νοσηλευτικά ιδρύματα προς τις ασφαλιστικές επιχειρήσεις είναι κομβικός για τη δημιουργία υγιούς συστήματος αποζημιώσεων για υπηρεσίες υγείας και νοσοκομείων.
Οι παράγοντες που συμβάλλουν στον καθορισμό των επιπέδων τιμών περιλαμβάνουν ενδεικτικά το κόστος παροχής υπηρεσιών, τους μισθούς για ειδικό ιατρικό προσωπικό και άλλους εργαζομένους στον τομέα της υγείας, καθώς και τη βαρύτητα της ασθένειας και την πολυπλοκότητά της.
Η κοστολόγηση και, κατ’ επέκταση, η τιμολόγηση των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας από τα νοσηλευτικά ιδρύματα προς τις ασφαλιστικές επιχειρήσεις στην Ελλάδα σήμερα ακολουθούν το μοντέλο της διακριτής τιμολόγησης κάθε μίας υπηρεσίας fee-for-service, – FFS). Σε αυτό το μοντέλο πληρωμής υγειονομικής περίθαλψης, οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης και οι γιατροί αποζημιώνονται με βάση τον αριθμό και το είδος των υπηρεσιών που παρέχουν.
Οι πληρωμές σε ένα μοντέλο FFS καθορίζονται στη βάση αναλυτικού καταλόγου τιμών. Αυτό σημαίνει ότι οι ασφαλιστικές επιχειρήσεις χρεώνονται για κάθε εξέταση, διαδικασία και θεραπεία που παρέχεται κάθε φορά που ένας ασθενής επισκέπτεται το γιατρό, έχει συμβουλευτική επίσκεψη ή νοσηλεύεται.
Τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα του μοντέλου τιμολόγησης
Αυτό το μοντέλο πληρωμής ανταμείβει τους γιατρούς και τα νοσηλευτικά ιδρύματα για τον όγκο και την ποσότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών.
Το μοντέλο FFS έχει ως βασικό πλεονέκτημα την αυξημένη ικανοποίηση των ασθενών, καθώς διαθέτουν περισσότερες θεραπευτικές επιλογές και απολαμβάνουν καλή εξυπηρέτηση κατά τη διάρκεια της παραμονής τους στα νοσηλευτικά ιδρύματα.
Το μοντέλο όμως αυτό έχει και αρκετά σημαντικά μειονεκτήματα καθώς τείνει να οδηγεί σε υπερπαροχή υπηρεσιών, λόγω των κινήτρων που παρέχει για όγκο υπηρεσιών ,ανεξάρτητα από τις ανάγκες των ασθενών και για μεγαλύτερης διάρκειας νοσηλείες.
Σε πολλές δε περιπτώσεις, ο τιμοκατάλογος των υπηρεσιών διαφοροποιείται αναλόγως της κατηγορίας νοσηλείας (ενδεικτικά, διαφορετικές χρεώσεις για την ίδια ακριβώς επέμβαση ανάλογα αν ο ασθενής βρίσκεται σε μονόκλινο, δίκλινο κ.λπ.).
Ο κίνδυνος και οι επιπτώσεις σε ασφαλιστικές και ασφαλισμένους
Επιπτώσεις του μοντέλου FFS στις ασφαλιστικές επιχειρήσεις και στους ασφαλισμένους Οι οικονομικές επιπτώσεις του μοντέλου FSS τόσο στις ασφαλιστικές επιχειρήσεις όσο και στους ασφαλισμένους είναι σημαντικές.
Στα μακροχρόνια ασφαλιστικά συμβόλαια, για τα οποία υφίστανται περιορισμοί ή και απαγόρευση στις αυξήσεις ασφαλίστρων στη βάση συμβατικών όρων, οι αυξημένες χρεώσεις κατατείνουν στην τήρηση από τις ασφαλιστικές επιχειρήσεις: α) αυξημένων τεχνικών προβλέψεων, οι οποίες αντανακλούν τόσο το αυξημένο τρέχον κόστος αγοράς υπηρεσιών υγείας όσο και τις μελλοντικές αυξήσεις του καθ’ όλη τη διάρκεια των ασφαλιστικών συμβάσεων, και β) αυξημένων κεφαλαιακών απαιτήσεων, οι οποίες αντανακλούν την αυξημένη αβεβαιότητα στο κόστος αγοράς των υπηρεσιών υγείας. Τα δύο ανωτέρω σημεία, δεδομένης της δυσκολίας μετακύλισης του κόστους στους ασφαλισμένους, προκαλούν μείωση του δείκτη φερεγγυότητας των ασφαλιστικών επιχειρήσεων, με αποτέλεσμα να αυξάνεται η πιθανότητα να αθετήσουν τις υποσχέσεις τους προς τους ασφαλισμένους λόγω αφερεγγυότητας. Στα ετησίως ανανεούμενα ασφαλιστήρια συμβόλαια, οι αυξημένες χρεώσεις μετακυλίονται στους ασφαλισμένους, οι οποίοι καλούνται είτε να πληρώσουν αυξημένα ασφάλιστρα για την διατήρηση της ασφαλιστικής τους κάλυψης είτε να συμφωνήσουν σε αναπροσαρμογή προς τα κάτω των ασφαλιστικών τους καλύψεων, με αποτέλεσμα να δημιουργείται κενό στην ασφαλιστική τους κάλυψη.
Πώς αντιμετωπίζεται το ζήτημα
Για την αντιμετώπιση των μειονεκτημάτων του μοντέλου FFS έχουν αναπτυχθεί μέθοδοι που:
α) Προσπαθούν να περιορίσουν το κόστος που χρεώνουν τα θεραπευτήρια μέσω χρήσης εταιριών (gatekeepers) οι οποίες ελέγχουν ή και προεγκρίνουν τις σχετικές δαπάνες
β) Περιλαμβάνουν την υιοθέτηση εναλλακτικών τρόπων τιμολόγησης των υπηρεσιών υγείας, κυρίως μέσω ομογενών διαγνωστικών ομάδων (diagnosis related groups – DRGs). Το σύστημα DRG περιλαμβάνει την ομαδοποίηση, για σκοπούς τιμολόγησης, εξετάσεων, διαδικασιών και θεραπειών με γνώμονα τη διάγνωση με την οποία σχετίζονται.
Στο πλαίσιο αυτό, η χρέωση διαφοροποιείται ανά διάγνωση, ανεξαρτήτως των ιατρικών υπηρεσιών που πράγματι προσφέρθηκαν και της ποσότητας των υλικών που πράγματι χρησιμοποιήθηκαν. Σκοπός του συστήματος DRG είναι να δώσει κίνητρα στους παρόχους υγείας για καλύτερη χρήση των διαθέσιμων πόρων και να μειώσει τη διάρκεια παραμονής σε νοσηλευτικά ιδρύματα.
γ) Περιλαμβάνουν τη διεύρυνση των διαθέσιμων παρόχων από τους οποίους οι ασφαλιστικές επιχειρήσεις μπορούν να αγοράσουν υπηρεσίες υγείας. Τέτοια μέθοδος αποτελεί η υιοθέτηση ενός μοντέλου λειτουργίας στη βάση σύμπραξης ιδιωτικού και δημόσιου τομέα (ΣΔΙΤ), βάσει του οποίου, ενδεικτικά, οι ασφαλιστικές επιχειρήσεις μπορούν να αγοράσουν υπηρεσίες υγείας και από τα δημόσια νοσοκομεία, υπό όρους και προϋποθέσεις, ώστε μια σειρά ιατρικών πράξεων να εκτελούνται στα δημόσια νοσοκομεία, με αυξημένο όφελος τόσο για το δημόσιο σύστημα υγείας όσο και για τις ασφαλιστικές επιχειρήσεις.
Διαβάστε ακόμη
Fitch: Γιατί έβγαλε την Ελλάδα μετά από ένα χρόνο από το «ψυγείο»
Σαφάρι της ΑΑΔΕ για ανασφάλιστα, ακινητοποιημένα και οχήματα με απλήρωτα τέλη
Σε ανοδική τροχιά οι τιμές οικοπέδων και οι νέες επενδύσεις στην αγορά ακινήτων
Για όλες τις υπόλοιπες ειδήσεις της επικαιρότητας μπορείτε να επισκεφτείτε το Πρώτο Θέμα