Σημαντική εξοικονόμηση στο ΕΣΥ μπορεί να επιτευχθεί με τον Κλινικό Ελεγχο
Στην Ελλάδα ο Κλινικός Έλεγχος (Clinical Audit) εφαρμόζεται την τελευταία 12ετία, μόνο όμως στον ιδιωτικό τομέα, επιτυγχάνοντας τον εξορθολογισμό του κόστους των υπηρεσιών υγείας είτε των εξωνοσοκομειακών είτε των νοσηλειών. Ξεκίνησε από τις ιδιωτικές Ασφαλιστικές εταιρείες με σκοπό τον περιορισμό του υπέρογκου κόστους που κατέβαλαν για λήψη υπηρεσιών υγείας των ασφαλισμένων τους.
Ο Κλινικός Έλεγχος έχει ως στόχο την παροχή ποιοτικών υπηρεσιών υγείας σε λογικό κόστος μέσω του καθημερινού ιατρικού ελέγχου των περιστατικών σε ατομικό επίπεδο με τη χρήση προτύπων, διασφαλίζοντας την Ιατρική Αναγκαιότητα (Medical Necessity) και την Ιατρική Καταλληλότητα (Μedical Αppropriateness). Αυτές οι τεχνικές εφαρμόζονται σε όλες τις ανεπτυγμένες χώρες περιορίζοντας σημαντικά τις δαπάνες υγείας και παράλληλα διασφαλίζοντας την ποιότητα των παρεχομένων ιατρικών διαδικασιών.
Οι συνολικές περικοπές εξόδων νοσηλείας ενώ αρχικά έφθαναν το 12 – 15% του ετήσιου κόστους νοσηλείας, σήμερα έχουν περιορισθεί στο 7-9% λόγω της συμμόρφωσης των Νοσοκομείων στην ελεγκτική διαδικασία.
Ένα παράδειγμα όπου εξωτερικός ελεγκτικός μηχανισμός επέφερε άμεσες και σημαντικές μειώσεις στις νοσοκομειακές δαπάνες είναι η περίπτωση του Οργανισμού Περίθαλψης Ασφαλισμένων Δημοσίου (ΟΠΑΔ). Ο έλεγχος αφορούσε νοσηλείες παρελθόντων ετών σε ιδιωτικά νοσοκομεία. Σε έλεγχο 1.200 νοσηλειών, συνολικής αξίας 12,2 εκ. €, το Ταμείο του Δημοσίου προσκόμισε οικονομικά οφέλη που υπερέβαιναν τα 2,1 εκ. €. Επρόκειτο για περικοπές της τάξης του 17,5% οι οποίες έγιναν αποδεκτές από όλα τα ιδιωτικά Νοσοκομεία που ελέγχθησαν. Εκτιμάται ότι τα αποτελέσματα θα μπορούσαν να είναι ακόμη πιο σημαντικά αν ο έλεγχος γινόταν σε πραγματικό χρόνο (real time audit) και όχι αναδρομικά.
Όλη η παραπάνω εμπειρία, με τα συγκεκριμένα αποτελέσματα, μπορεί σήμερα πια να μεταφερθεί άμεσα και εύκολα στον Δημόσιο Τομέα της Υγείας, σύμφωνα με τους ειδικούς, όπου χαρακτηριστικά η μέση διάρκεια νοσηλείας υπολογίζεται στις 5 – 6 ημέρες ενώ στον ιδιωτικό τομέα είναι μόλις 2 ημέρες.
Ποια διαδικασία ακολουθείται σήμερα στα Ιδιωτικά νοσοκομεία
Σε κάθε Νοσοκομείο το Ελεγκτικό Ιατρείο παρακολουθεί, για λογαριασμό της Ασφαλιστικής Εταιρείας, όλα τα περιστατικά τόσο κατά την εισαγωγή τους (προνοσηλευτικός έλεγχος) όσο και καθ’ όλη τη διάρκεια της νοσηλείας τους (ενδονοσοκομειακός έλεγχος). Επίσης ελέγχεται η πληρότητα και η τεκμηρίωση του ιατρικού φακέλου τόσο κατά τη διάρκεια νοσηλείας όσο και την ημέρα του εξιτηρίου (ή την επομένη). Στη διαδικασία αυτή προβλέπεται επίσης η επικοινωνία ελεγκτού και θεράποντος ιατρού. Επίσης υπάρχει έλεγχος και του ελεγκτή ιατρού από τον Αρχίατρο της Ασφαλιστικής Εταιρείας ο οποίος μπορεί να του ζητήσει να τεκμηριώσει επιπλέον κάποια εισήγησή του.
Ο σκοπός του Ελεγκτικού Ιατρείου είναι να εξασφαλίσει ιατρικώς τεκμηριωμένη νοσηλεία για τον ασφαλισμένο και αποφυγή της προκλητής ζήτησης υπηρεσιών υγείας. Στο πλαίσιο αυτό μπορεί να προβαίνει σε τεκμηριωμένη άρνηση πληρωμής εκ μέρους της Ασφαλιστικής εταιρείας είτε ολόκληρης της νοσηλείας είτε μέρους αυτής (με τη μορφή άρνησης πληρωμής είτε ημερών νοσηλείας είτε ιατρικών εξετάσεων ή και πράξεων). Η άρνηση έγκρισης ολόκληρης της νοσηλείας μπορεί να γίνει κατά τον προνοσηλευτικό έλεγχο ο οποίος αποσκοπεί στην βεβαίωση ή μη της αναγκαιότητας α) της εισαγωγής για νοσηλεία (και μιας καταρχήν εκτίμησης της διάρκειας νοσηλείας) και β) της διενέργειας όλων των ιατρικών εξετάσεων/ πράξεων που γραπτώς δηλώνει ότι επιθυμεί ο θεράπων ιατρός. Παρομοίως, ο ενδονοσοκομειακός έλεγχος επιβεβαιώνει ή όχι την αναγκαιότητα α) της μέχρι τότε διάρκειας και της συνέχισης της νοσηλείας και β) των ιατρικών εξετάσεων/ πράξεων που ήδη έγιναν στο νοσοκομείο.
Κατά το εξιτήριο του ασθενούς, ο έλεγχος εκ νέου του ιατρικού του φακέλου αλλά και ο λεπτομερής έλεγχος του Τιμολογίου της νοσηλείας του (Medical Bill Audit), προτού αυτό σταλεί για πληρωμή στην Ασφαλιστική εταιρεία, έχει ως σκοπό την οριστική τεκμηρίωση των αρνήσεων πληρωμών, την εξέταση τυχόν επανειλημμένων χρεώσεων εξετάσεων, πράξεων ή υλικών και την τελική εισήγηση πληρωμής προς την Ασφαλιστική εταιρεία. Η διαχείριση του ιατρικού φακέλου γίνεται σύμφωνα με την κείμενη νομοθεσία περί προστασίας των προσωπικών δεδομένων.
Κατά τη διάρκεια όλης αυτής της ελεγκτικής διαδικασίας, οι ελεγκτές ιατροί αποστέλλουν προς την Ασφαλιστική εταιρία τις ιατρικές τους πραγματογνωμοσύνες οι οποίες αφορούν την τεκμηρίωση της νοσηλείας και των εκτελουμένων διαγνωστικών εξετάσεων και θεραπευτικών πράξεων. Το Ελεγκτικό Ιατρείο λειτουργεί 100% ηλεκτρονικά (paperless). Δηλαδή όλα τα παραστατικά του ιατρικού φακέλου του ασθενούς είτε είναι σε ηλεκτρονική μορφή εξ’ αρχής είτε σαρώνονται σε ηλεκτρονική μορφή και αποθηκεύονται σε ψηφιακά μέσα.
Οι διαφορετικές εκτιμήσεις που προκύπτουν μεταξύ των ελεγκτών ιατρών του ιατρείου και των θεραπόντων ιατρών του νοσοκομείου, παραπέμπονται σε ειδική μικτή Επιτροπή Διαιτησίας η οποία συνεδριάζει σε τακτά χρονικά διαστήματα και αποφασίζει ομόφωνα.